Скачать статью
DOI: 10.23648/UMBJ.2017.25.5247
УДК 617.58-005.4-036.111-02:616.137.8
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ НА ФОНЕ
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ
И.С. Мухамадеев1,2, И.А. Березина2, Л.П. Котельникова1,2, Р.А. Степанов1, 2
1ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь, Россия;
2ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница», г. Пермь, Россия
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
Цель – изучить особенности нарушений кровообращения и гнойно-некротических очагов при критической ишемии конечности на фоне атеросклеротического поражения артерий и оценить ближайшие результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК).
Материалы и методы. Изучены особенности нарушений кровообращения и гнойно-некротических очагов при КИНК на фоне атеросклеротического поражения артерий у 80 больных. Соотношение мужчин и женщин составило 6:1. Все пациенты поступили с признаками КИНК – болями в состоянии покоя, наличием очага некроза. Проведено восстановление кровотока в нижней конечности оперативным путем с оценкой ближайших результатов.
Результаты и обсуждение. Дооперационное цветное дуплексное сканирование и брюшная аортография с ангиографией нижних конечностей выявили в подавляющем большинстве случаев поражение поверхностной бедренной (ПББА) (95 %) и подколенной артерии (72,75 %). Окклюзионно-стенотический процесс в подвздошных артериях обнаружили только у трети больных (35,75 %). Окклюзию ПББА регистрировали значимо чаще, чем малоберцовой артерии (71,25 и 47,5 % соответственно, p=0,00). Вовлечение в процесс артерий стопы обнаружили у 35 % больных атеросклерозом. Хирургический этап включал в себя реконструктивно-восстановительные операции на артериях пораженной конечности и ликвидацию гнойно-некротического очага, которую производили как одномоментно с реконструктивно-восстановительной сосудистой операцией (40 чел.), так и поэтапно (до и/или после реваскуляризации) (40 чел.).
Выводы. Обнаружено многоуровневое поражение артерий с преобладанием изменений в бедренно-подколенно-берцовом сегменте и формированием сухого некроза 2–4 пальцев стопы в 50 % случаев. Реваскуляризация бедренно-подколенно-берцовых сегментов с использованием аутовен, артериальных или венозных аллографтов, синтетических протезов позволила в раннем послеоперационном периоде эффективно восстановить кровоток в 96,25 % случаев и в 97,50 % избежать ампутации конечности. Последовательность выполнения реваскуляризации и санации гнойно-некротического очага на стопе и голени существенно не влияла на длительность заживления язвенных дефектов.
Ключевые слова: атеросклероз, критическая ишемия нижних конечностей, методы реваскуляризации.
Литература
1. Murabito J.M., Evans J.C., Larson M.G., Nieto K., Levy D., Wilson P.W. Framingham study the ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke, coronary disease and death: the Framingham study. Arch. Intern. Med. 2003; 163 (16): 1939–1942.
2. Muluk S.C., Muluk V.S., Kelley M.E., Whittle J.C., Tierney J.A., Webster M.W., Makaroun M.S. Outcome events in patients with claudication: a 15-year study in 2777 patients. J. Vasc. Surg. 2001; 33 (2): 251–258.
3. Egorova N.N., Goillerme S., Gelijns A., Morrissey N., Dayal R., Mckinsey J.F., Nowygrod R. An Analysis of the outcomes of a decade of experience with lower extremity revasculatization including limb savage, lengths of stay, and safety. J. Vasc. Surg. 2010; 51 (4): 878–885.
4. Pennywell D.J., Tan T-W., Zhang W.W. Optimal management of onfrainguinal arterial occlusive desease. Vasc. Health Risk Manag. 2014; 10: 599–608.
5. Kinlay S. Outcomes for clinical studies assessing drug and revasculatization therapies for claudication and critical limb ischemia in peripheral artery disease. Circulation. 2013; 19, 127 (11): 1241–1250.
6. Ruenda C.A., Nehler M.R., Perry D.J, McLafferty R.B., Casserly I.P., Hiatt W.R. Patterns of artery disease in 450 patients undergoing revascularization for critical ischemia: implications for clinical trial design. J. Vasc. Surg. 2008; 47 (5): 995–999.
7. Randon C., Jacobs B., De Ryck F., Beele Y., Vermassen F. Fifteen years of infrapopliteal arterial reconstructions with cryopreserved venous allografts for limb salvage. J. Vasc. Surg. 2010; 51 (4): 869–877.
8. Balzer K.M., Weis-Muller B.T. Results of open vascular surgical therapy in chronic peripheral artery disease. Vasa. 2011; 40 (5): 359–367.
9. Петухов А.В. Современное состояние проблемы лечения критической ишемии нижних конечностей. Новости хирургии. 2006; 4 (14): 97–106.
10. Бокерия Л.А.. Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Янбаев А.К., Гаджиев О.Г. Хирургическое лечение больных с первичной критической ишемией нижних конечностей. Анналы хирургии. 2010; 1: 16–19.
11. Гавриленко А.В., Жидков В.И., Котов А.Э. Современная стратегия хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением аортоподвздошного сегмента. Анналы хирургии. 2015; 1: 23–28.
12. Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Калитко И.М., Кочубей А.А., Матвиенко А.А., Темрезов М.Б., Петров А.П. Микрохирургическая реваскуляризация голени и стопы в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей. Анналы хирургии. 2009; 6: 91–95.
Download article
DOI: 10.23648/UMBJ.2017.25.5247
Efficacy evaluation of surgical treatment of critical limb ischemia with atherosclerotic arterial disease
I.S. Mukhamadeev1,2, I.A. Berezina2, L.P. Kotel'nikova1,2, R.A. Stepanov1,2
1Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner, Perm, Russia;
2Perm Regional Clinical Hospital, Perm, Russia
e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
The objective of the paper is to study the characteristics of circulatory disorders and necrotic foci with critical limb ischemia on the background of atherosclerotic arterial involvement and to evaluate the short-term results of critical lower limb ischemia (CLLI) surgical treatment.
Materials and Methods. The features of circulatory disorders and necrotic foci with CLLI on the background of atherosclerotic arterial involvement were studied in 80 patients. The male to female ratio was 6:1. All patients demonstrated CLLI signs upon admission to hospital, i.e. rest pain, focal necrosis. Surgical blood flow recovery of the lower limbs was conducted, the short-term results were assessed.
Results and Discussion. In most cases the preoperative color duplex scanning and abdominal aortography with lower limb angiography revealed superficial femoral artery lesion (95 %) and the popliteal artery lesion (72.75 %). Stenoses and occlusive processes in iliac arteries were found only in one third of patients (35.75 %). Occlusion of the superficial femoral artery was recorded much more often than that of the peroneal artery (71.25 % and 47.5 % respectively, p=0.00). 35 % of patients with atherosclerosis demonstrated the involvement of the foot arteries.
Operative treatment included surgical repair of the affected limb arteries and the elimination of purulonecrotic focus, which was conducted simultaneously with reconstructive vascular surgery (40 patients), and in incremental steps (before and/or after revascularization) (40 patients).
Conclusion. Multilevel arterial involvement with changes in the femoral, popliteal, and tibial segments and coagulation necrosis of the 2–4th toes was detected in 50 % of cases. Revascularization of femoral, popliteal and tibial segments with vein grafts, venous or arterial allografts, and synthetic prostheses allowed us to restore blood flow effectively in the early postoperative stage in 96.25 % of cases and in 97.50 % of cases to avoid limb amputation. The sequence of revascularization and purulonecrotic focus debridement on the foot and lower limb did not affect the duration of ulcerous defect repair.
Keywords: atherosclerosis, critical lower limb ischemia, revascularization methods.
Referens
1. Murabito J.M., Evans J.C., Larson M.G., Nieto K., Levy D., Wilson P.W. Framingham study the ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke, coronary disease and death: the Framingham study. Arch. Intern. Med. 2003; 163 (16): 1939–1942.
2. Muluk S.C., Muluk V.S., Kelley M.E., Whittle J.C., Tierney J.A., Webster M.W., Makaroun M.S. Outcome events in patients with claudication: a 15-year study in 2777 patients. J. Vasc. Surg. 2001; 33 (2): 251–258.
3. Egorova N.N., Goillerme S., Gelijns A., Morrissey N., Dayal R., Mckinsey J.F., Nowygrod R. An Analysis of the outcomes of a decade of experience with lower extremity revasculatization including limb savage, lengths of stay, and safety. J. Vasc. Surg. 2010; 51 (4): 878–885.
4. Pennywell D.J., Tan T-W., Zhang W.W. Optimal management of onfrainguinal arterial occlusive desease. Vasc. Health Risk Manag. 2014; 10: 599–608.
5. Kinlay S. Outcomes for clinical studies assessing drug and revasculatization therapies for claudication and critical limb ischemia in peripheral artery disease. Circulation. 2013; 19, 127 (11): 1241–1250.
6. Ruenda C.A., Nehler M.R., Perry D.J, McLafferty R.B., Casserly I.P., Hiatt W.R. Patterns of artery disease in 450 patients undergoing revascularization for critical ischemia: implications for clinical trial design. J. Vasc. Surg. 2008; 47 (5): 995–999.
7. Randon C., Jacobs B., De Ryck F., Beele Y., Vermassen F. Fifteen years of infrapopliteal arterial reconstructions with cryopreserved venous allografts for limb salvage. J. Vasc. Surg. 2010; 51 (4): 869–877.
8. Balzer K.M., Weis-Muller B.T. Results of open vascular surgical therapy in chronic peripheral artery disease. Vasa. 2011; 40 (5): 359–367.
9. Petukhov A.V. Sovremennoe sostoyanie problemy lecheniya kriticheskoy ishemii nizhnikh konechnostey [Current treatment of critical lower limb ischemia]. Novosti khirurgii. 2006; 4 (14): 97–106
(in Russian).
10. Bokeriya L.A., Temrezov M.B., Kovalenko V.I., Yanbaev A.K., Gadzhiev O.G. Khirurgicheskoe lechenie bol'nykh s pervichnoy kriticheskoy ishemiey nizhnikh konechnostey [Surgical treatment of patients with primary critical lower limb ischemia]. Annaly khirurgii. 2010; 1: 16–19 (in Russian).
11. Gavrilenko A.V., Zhidkov V.I., Kotov A.E. Sovremennaya strategiya khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh s ateroskleroticheskim porazheniem aortopodvzdoshnogo segmenta [Modern strategy of surgical treatment of patients with atherosclerotic lesions of aortoiliac segment]. Annaly khirurgii. 2015; 1: 23–28 (in Russian).
12. Bokeriya L.A., Kovalenko V.I., Kalitko I.M., Kochubey A.A., Matvienko A.A., Temrezov M.B., Petrov A.P. Mikrokhirurgicheskaya revaskulyarizatsiya goleni i stopy v lechenii bol'nykh s kriticheskoy ishemiey nizhnikh konechnostey [Microsurgical revascularization of the lower leg and foot while treating patients with critical lower limb ischemia]. Annaly khirurgii. 2009; 6: 91–95 (in Russian).